Wytrzeszcz i orbitopatia tarczycowa – kiedy choroba tarczycy dotyczy oczu

Orbitopatia tarczycowa to zapalenie tkanek oczodołu, najczęściej w chorobie Gravesa-Basedowa. To choroba dwóch specjalizacji: endokrynolog leczy tarczycę, okulista chroni oczy. W ZimMed przyjmują obaj specjaliści – to interdyscyplinarne podejście w jednym miejscu.

Czym jest orbitopatia tarczycowa

To choroba autoimmunologiczna. Układ odpornościowy atakuje tkanki za gałką oczną: mięśnie poruszające okiem i tkankę tłuszczową oczodołu. Tkanki obrzękają i zajmują więcej miejsca. Ponieważ oczodół jest kostny, oko jest wypychane do przodu. Tak powstaje wytrzeszcz.

Choroba najczęściej towarzyszy chorobie Gravesa-Basedowa, rzadziej chorobie Hashimoto. Przebiega w dwóch fazach. Najpierw jest faza aktywna, w której dominuje stan zapalny. Potem choroba stabilizuje się i zmiany powoli się wycofują. Bez leczenia cały proces trwa zwykle 18–24 miesiące. Leczenie przeciwzapalne działa najlepiej we wczesnej, aktywnej fazie, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie.

U większości pacjentów orbitopatia ma łagodny przebieg. Postać umiarkowana i ciężka dotyczy około 5–6% chorych.

Orbitopatia ma źródło w tarczycy, a objawy w oczach. Dlatego najlepiej prowadzić ją we współpracy dwóch lekarzy: endokrynologa i okulisty. Jeśli leczysz się z powodu choroby tarczycy i zauważasz zmiany w oczach, powiedz o tym endokrynologowi – zleci konsultację okulistyczną. Jeśli to okulista pierwszy zauważy objawy orbitopatii, zleci konsultację endokrynologiczną.

Objawy – na co zwrócić uwagę

• pieczenie, łzawienie, uczucie piasku pod powiekami
• obrzęk powiek, zwłaszcza rano
• zaczerwienienie spojówek
• „zdziwione spojrzenie” – powieka górna cofnięta, widać białko nad tęczówką
• ból za okiem lub przy ruchach oczu
• podwójne widzenie, szczególnie przy patrzeniu w górę lub w bok
• wytrzeszcz jednego lub obu oczu

Kto jest w grupie większego ryzyka

Wytyczne EUGOGO wymieniają czynniki, które zwiększają ryzyko pojawienia się lub nasilenia orbitopatii:

• Palenie tytoniu – najsilniejszy czynnik, na który masz wpływ. U palaczy choroba występuje częściej, ma cięższy przebieg i gorzej odpowiada na leczenie. Wytyczne zalecają rzucenie palenia każdej osobie z chorobą Gravesa-Basedowa, także bez objawów ocznych.
• Zaburzenia pracy tarczycy – zarówno nadczynność, jak i niedoczynność. Celem leczenia jest stabilny, prawidłowy poziom hormonów.
• Wysokie stężenie przeciwciał TRAb.
• Leczenie jodem promieniotwórczym – u części pacjentów może nasilić orbitopatię. Endokrynolog ocenia ryzyko i w razie potrzeby stosuje osłonę glikokortykosteroidową.
• Podwyższony cholesterol – uznawany za możliwy czynnik ryzyka.

Jak wygląda diagnostyka

Diagnostykę prowadzą równolegle dwaj specjaliści.

Okulista

Okulista ocenia ostrość wzroku, widzenie barw, ciśnienie w oku, ruchomość gałek ocznych oraz szerokość szpary powiekowej. Stopień wytrzeszczu mierzy egzoftalmometrem – prostym przyrządem przykładanym do bocznych brzegów oczodołów. Pomiar trwa chwilę i jest bezbolesny. Powtarzany na kolejnych wizytach pokazuje, czy wytrzeszcz się zmienia. Badanie OCT pozwala ocenić nerw wzrokowy i siatkówkę. Lekarz ustala też, czy choroba jest w fazie aktywnej (zapalnej), czy już się wycisza – od tego zależy leczenie.

Gdy potrzebne jest badanie obrazowe oczodołów (tomografia lub rezonans), lekarz je zleca i omawia wyniki na wizycie kontrolnej.

Endokrynolog

Endokrynolog ocenia pracę tarczycy: zleca badania hormonów i przeciwciał (m.in. TRAb – wysokie stężenie wiąże się z większym ryzykiem orbitopatii), a z wynikami wracasz na wizytę. Endokrynolog wykonuje też USG tarczycy i dobiera leczenie tak, żeby hormony były stabilne.

Leczenie

• Postać łagodna: krople nawilżające, ochrona oczu przed wiatrem i światłem, uniesione wezgłowie w nocy.
• Postać umiarkowana do ciężkiej, aktywna: leczenie przeciwzapalne, najczęściej dożylne glikokortykosteroidy, a w wybranych przypadkach inne leki immunomodulujące.
• Faza nieaktywna: gdy zostaje wytrzeszcz lub podwójne widzenie, rozważa się leczenie operacyjne. Okulista kieruje wtedy do ośrodka chirurgii oczodołu.

Niezależnie od postaci podstawą jest stabilna praca tarczycy i niepalenie. Decyzje o leczeniu tarczycy wpływają na oczy – na przykład przy wyborze leczenia jodem promieniotwórczym endokrynolog uwzględnia ocenę okulisty. Dlatego oba plany leczenia powinny powstawać razem.

Okulista i endokrynolog – jeden plan leczenia

Orbitopatia to choroba „na granicy” dwóch specjalizacji. Europejskie wytyczne EUGOGO zalecają, żeby pacjenci z objawami orbitopatii byli prowadzeni tam, gdzie współpracują endokrynolog i okulista. Według wytycznych taka współpraca przyspiesza rozpoznanie i poprawia wyniki leczenia.

Najczęstsze pytania

Czy wytrzeszcz się cofa?

Wytrzeszcz może się cofnąć, gdy stan zapalny się stabilizuje. W łagodnej postaci objawy oczne u większości pacjentów ustępują samoistnie. Jeśli po wygaszeniu zapalenia zostaną zmiany, np. wytrzeszcz lub podwójne widzenie, można je leczyć operacyjnie.

Czy orbitopatia może wystąpić przy prawidłowych wynikach tarczycy?

Tak, rzadko. Dlatego objawy oczne zawsze warto pokazać okuliście.

Czy mogę nosić soczewki kontaktowe?

Przy nasilonym suchym oku soczewki mogą pogarszać komfort. Decyzję podejmuje okulista po badaniu.

Do którego lekarza mam iść najpierw?

Jeśli masz rozpoznaną chorobę tarczycy, zacznij od endokrynologa i powiedz mu o objawach ocznych. Jeśli pierwszy objaw dotyczy oczu, zacznij od konsultacji okulistycznej. W ZimMed obie konsultacje odbywają się w tym samym miejscu.

Źródła

• Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L i wsp. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43–G67.